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只因手术未开胸,竟无法获取保险理赔?

2019-01-09 10:18:30

  去年11月28日,张先生发现自己有心脏病。当天,56岁的张先生因“发现心脏杂音一个多月”进入广东省人民医院接受治疗。经医院检查,张在静脉吸入麻醉和体外循环联合下,行“胸腔镜下ASD修复三尖瓣成形术”,手术成功。今年12月29日,张先生出院了。

拒保仅因“无开胸”

  手术后,张先生向保险公司申请赔偿。令张先生吃惊的是,保险公司发出理赔决定通知书,决定不支付合同相应的保险费,理由是不符合合同规定的特殊疾病保险赔偿标准。原来是张先生做了“胸腔镜手术”,与传统的开胸手术相比,该医院为张先生进行的全胸腔镜心脏手术具有微创、手术创伤小、成本低的优势。保险公司说张先生的手术没有打开他的胸腔,所以保险公司拒绝根据合同解决索赔。


图片来源:摄图网

是否打开胸腔只是另一种方法

  在与保险公司协商未果后,张先生向法院提起诉讼,要求保险公司立即支付10万元的保险费和利息,并承担诉讼费用。法院认为,本案争议的焦点在于张艺谋所做的全胸腔镜手术是否在赔偿范围内。虽然保险合同确实对“心脏瓣膜手术”的“开胸”做了定义,但从解释来看,在实际操作中是否打开胸腔,应由医生根据患者的病情和目前的医疗技术水平来决定。据此,法院一审裁定,保险公司向张先生支付了10万元保险费,1150元的承兑费用由保险公司承担。

保险公司同意和解

  在二审中,保险公司要求佛山中级法院取消一审判决或发回重审。张先生的律师回答说,保险公司在签订保险合同的过程中没有对这些重要条款进行解释,也没有在合同中以粗体字说明。在法庭上,法官询问保险公司的一方,张先生所做的手术是否属于“心脏瓣膜手术”,保险公司回答说不清楚,具体询问了专业医生。

  审判前后,法官们试图组织调解。经过多次电话沟通,保险公司代理人表示愿意在本月底前理赔并支付10万元保险费,但一审诉讼费由张先生承担1150元。

行业规范有待完善

  各保险公司对“重大疾病”的定义是指2007年4月30日发布的《重大疾病保险中疾病的定义和使用规范》。《心脏瓣膜手术规范》由中国医学会和中国保监会制定,其中明确规定“心脏瓣膜手术”是指为治疗心脏瓣膜疾病而进行的心脏瓣膜置换术或开胸修复术。然而,随着科学技术的发展,该规范的规定逐渐滞后,需要完善。为了避免今后对保险合同理解上的纠纷,客户可以与保险公司签订合同,约定新的疾病和治疗方法。

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