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重大疾病保险理赔案例

2017-03-06 18:03:09

考虑到重大疾病的高发率,现在很多人都未雨绸缪选择购买重大疾病保险,这样可以在患有重大疾病时得到一定的赔偿,但是我国保险理赔难是一个普遍问题。而其中大部分原因是投保者没有按照合同约定履行如实告知义务,造成理赔时保险公司拒绝给付赔偿金。下面小编就以一个案例来具体说明一下这个问题。

重大疾病保险理赔

重大疾病保险理赔案例

2011年1月,胡女士从某保险公司购买一份重大疾病保险,2015年2月,胡女士因病就医,被确诊患有急性心肌梗塞,之后胡女士向保险公司提出索赔申请。但经保险公司的核实,胡女士于2005年因冠心病在一家门诊进行治疗过,门诊诊断的冠心病与投保时保险公司要求投保人告知的疾病相吻合。保险公司认为胡女士故意隐瞒病情,根据保险法做出解除保险合同、拒绝赔偿、不退还保费的决定。

其实,在保险业这类保险合同纠纷较为普遍,但最终投保人和保险公司都会在争议中受到一定的损失。上述案例中,胡女士认为,投保单中有关疾病的勾选均为保险公司的业务人员所勾选,门诊病历中有关冠心病的诊断为“初步诊断”,而并非确诊内容。但保险公司则认为,病历明确记载了诊断结果为“冠心病、胃炎”,并给出了处理意见“建议做平板运动”。因此,当事双方各执一词,最终走上了通过诉调对接机制进行庭外调解这一步。

调解员认为,保险公司在没有心电图记录、用药记录等,仅凭单一的门诊记录,证明原告投保前患病,证据力稍弱。而保险公司业务人员按照投保单上的内容逐一进行询问的可能性较小,且勾选项均为业务人员勾选,因此胡女士故意不如实告知的可能性较低。而胡女士作为成年人,应当清楚在合同上签名的法律后果,不能仅以签字时未仔细阅读为由,抗辩签字确认的内容,保险公司在理赔过程中与胡女士进行了电话沟通,并明确表达理赔结果,不存在未做出理赔决定的情况。因此做出调解,保险公司退还部分保费,解除双方所签保险合同。

尽管这个理赔纠纷最终得以化解,但这一案例表明,投保人在投保重大疾病保险时,一定要履行如实告知义务,如果患有疾病,即便业务人员没有咨询,也应主动告知,否则将会严重影响自身权益。

 

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