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重疾保险理赔流程

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重疾保险理赔流程

重疾保险作为大病医保首选的补充险,在最近几年涌现的险种繁多。该险种在被保者发生保险合同保障范围内达到一定状态、实施某种治疗手段的大病时,给付约定的保险金。那么重疾保险的理赔流程是怎么样的呢?“确诊即理赔”是真的吗?癌症多次赔付真的那么有用吗?相信这些问题大家都很想知道,接下来给大家解答一二!

重疾来势汹汹,重疾保险理赔流程很简单

几年前程先生买了一款保额50万元的长期重疾保险,今年3月15日,他因视蒙到医院的眼科就诊,经过检查发现其鼻咽部有新生物,诊断为发生(鼻咽部)未分化非角化性癌,当前正在进行全身化疗+放疗+靶向药物综合抗肿瘤的治疗。他想起自己买有的重疾保险,于是联系保险公司申请理赔,接到报案后保险公司理赔人员立即审核客户报案信息、了解客户治疗情况,当场协助程先生提交理赔相关的资料,很快程先生就收到公司给付50万元重大疾病保险金的短信。 

由此看来,其实重疾保险的理赔流程没有我们想象的那么复杂。通常是依据这样的理赔流程进行赔付的:医院就诊(一般就诊医院需为二级或者二级以上公立医院)→保险事故通知(通常须保险事故发生之日起10日内通知保险经纪人或保险公司)→保险金的申请(须填写保险金给付申请书,并提供理赔所需的各种资料)→保险金的给付(一般5日内核定,最多30天内核定,核定后10日内给付保险金)。

此外,要提醒大家的是

1.重大疾病保险的理赔时效是2年,自投保人、被保者知道或应当知道发生了保险事故之日起计算;

2.在申请理赔时,很多时候虽然只要提供病例诊断报告和出院小结即可,可别的医疗单据也要尽量都保存好。万一理赔过程中发生什么纠纷的话,这些单据就是证明患病的凭证,就能与保险公司做进一步的沟通。

建议以下单据最好能够妥善保管:

(1)治疗费用清单:医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;

(2)就医诊疗记录:诊断证明书、门诊病历、住院小结、出院小结;

(3)检查报告:病理、化验、影像等报告。

(当然若是您配置的产品是给付型也即确诊及赔付的,发生的疾病也满足确诊即赔的相关规定,那么理赔流程就会更加简洁。)

重疾保险“确诊即理赔”是真的吗

对于“确诊即理赔”这个词相信买过重疾险的人都不会陌生,而且有很多消费者会想当然地认为确诊即赔就是自己被确诊发生了保险合同保障范围内的任一疾病,保险公司就会给付相应保额的赔款。其实重疾险的确诊即理赔没那么简单,这样的想法是有误的。

2007年保险行业协会和保险医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于25种涵盖在重疾险承保范围内的重疾种类以及理赔标准,都进行了明确的规定:

除了25种疾病以外的重大疾病,保险公司能够自己决定是不是要增加别的种类。换言之所有保险公司对使用规范规定的25种重疾的定义使用的是统一的标准。以这25种大病为例,能够确诊即赔的只有部分重大疾病,还有的重疾是一定要达到相应状态或采取的相应治疗手段才能获得保险金的。

因而,对这25种疾病进行了分析,把这25种重大疾病分为3类:

第一类:确诊即赔(1种)

第二类:实施了某种手术才给付保险金(5种)

第三类:达到某种状态才给付保险金(19种)

重疾保险“确诊即理赔”是真的吗

1、确诊即赔付

恶性肿瘤等疾病和意外导致的重大伤害等。

此类大病是凭医院医生诊断书确诊就可以获得保险金的,基本上是没有什么争议的。在行业规定的25种重疾种类中所占的比例差不多是25%。

2、实施了某种疾病才能赔付

在重疾定义中,有的疾病定义里把治疗手段会具体罗列出来,只有采取了相关的治疗手段才达到理赔的标准。比如重大器官移植术或造血干细胞移植术,想要获得赔付就要已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才可以。

3、达到某种状态才能获得理赔

比如脑中风后遗症——永久性功能障碍,这里的永久性功能障碍是神经系统永久性的功能障碍,也即是确诊180天之后,还会有以下1种或多种障碍:

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

从这可以看到,有的疾病是要确诊后达到某种状态并且维持一段时间才能理赔的。此外也有的可多次赔付的重疾险,是要达到一定的生存期才会赔付的,通常会设定出两次赔付所间隔的时间以及确诊后的继续生存期间,通常间隔时间是一年,继续生存期间差不多是30天的样子。

所以,以后就不要在笼统地认为“重疾险是确诊即赔理赔”的了,投保时要认真看清条款里面的赔付条件。

重疾保险的癌症多次赔付很有用

从上文,大家有看到“可多次赔付的重疾险”这样的字样,相信这对很多消费者而言也是不大了解的,这其实是癌症可赔偿多次的重疾保险,当然并不是大家以为的发生多少次癌症就能获得多少次保险金。

知道为什么很多人都谈癌色变吗?因为钱!随着医疗水平在不断发展,很多重疾都并不是不治之症了,但是治疗的过程中需要支付的费用是高昂的,医疗费、进口药品费、康复费、护理费、住院费、收入损失、家人为照顾自己的损失等等累积起来常常高达百万。

通常重疾险保障的病种第一项是“癌症”,发生癌症后,复发或者转移的概率其实还是蛮高的,或者有的人患了一种大病后还会发生别的大病,所以有的保险公司针对这些状况推出了可多次赔付的重疾险产品,这样能在更大的程度上减少被保者由于发生重疾导致的损失。

那么目前市场上可针对癌症进行多次赔付的重疾保险到期是怎么样的呢:

1、疾病分组

多次赔付重疾中,通常会对赔付的病种进行分组,多次赔付的前提是前后发生的重疾是归在不同的组别之中的。在同一组中,一旦发生了某种重疾,若是以后发生的重疾也是在这个组别之内的,那么保险公司对第二次是不赔偿的。(当然也有的产品是不分组的,可赔付两三次的样子,但是也有满足一定的条件才赔付,比如有间隔期的规定)

2、间隔期

重疾险的多次赔付是有间隔限制的,最短的是180天,因而大家投保的时候,对发生的疾病之间的间隔时间一定要留意。

举个例子:

李先生在今年5月1日不幸被确诊发生了肿瘤,过了一个月,又被确诊发生了急性心肌梗塞,这样的情况是不可能获得赔付的,两次不同的重疾之间保险公司是有时间的间隔限制的。

所以,在投保重疾保险的时候,不但要了解它是怎么理赔的,也要仔细看清保险关于“确诊即赔”和“多次赔付”的相关条款规定,以免发生不必要的损失和纠纷。