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商业医保理赔纠纷不断,两种情况遭拒保

2017-09-04 12:56:41

近日,市民刘先生反映,因为如今环境污染加剧等诸多因素,他对自己的身体健康状况产生了担忧,由于自己是家里唯一的经济支柱,所以在前年为自己投保了一份商业医疗险,其中还附带一份附加的住院医疗险,但是今年年中时,自己因病住院却并未得到保险公司理赔,这究竟是怎么一回事呢?

商业医保理赔纠纷不断,两种情况遭拒保

商业医保理赔纠纷不断,两种情况遭拒保

事情初始发生在15年,刘先生的家庭是普通的四口之家,家中上有老母,下有小孩,而刘先生的妻子也是位家庭主妇。由于刘先生一个人承担家中所有的经济来源,因此在经过保险代理人的推荐下为自己投保了一份商业医疗险。而17年6月时,刘先生因病住院,考虑到就近原则,刘先生就在离家最近的一所医院开始治疗。想到自己曾经购买过商业医疗险,他委托妻子把相关理赔材料整理好递交给保险公司,没成想到,保险公司居然拒赔赔付。

这让刘先生又气愤又郁闷,追问真正原因才得知,因为刘先生没有在合同约定的指定医院就诊,所以不构成理赔条件。

大家可能会觉得,医院不都一样嘛,这还规定必须在哪家医院就诊,有这个必要吗?

其实,商业医疗险在我国的理赔纠纷事件当中占极大比例,那么这些纠纷究竟为何会发生呢?小编今天就来和大家讲解一下。

保险公司之所以拒赔,情况无外乎有两种:

一种是投保人在投保时没有明确告知保险公司自身的健康状况,反而有所隐瞒,这是属于一种“骗保”的行为,而且保险公司是有权拒赔的。

另外一种就是如同上述案例所讲的,未达到合同约定的相关条款条件。上述案例中的刘先生就未在合同指定的医院就诊,因此达不到合同相关约定,保险公司拒绝理赔。

从这个案例我们可以得知,大家在购买此类型的险种时,一定要看清楚合同条款,不要马虎大意,以免后期产生保险公司拒赔的纠纷问题。

 

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