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门诊病历是医院文化建设的重要内容

2014-11-21 13:11:00

门诊病历对于医院来讲,一本内容翔实,特别是在多家医院就过诊的门诊病历,就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验,都可以在病历上得以体现与反映。下面大家就随着本文一起去了解下吧!

门诊病历是医院文化建设的重要内容

医院是一个社会团体,承担许多社会责任,政府多个部门(如卫生、公安、民政、计生、科研部门等)需要查阅医院门诊登记:规范的门诊登记,将给上述部门工作提供方便,也是展现我院文化品牌的工具。

门诊病历也是医患沟通的一种书面形式,门诊病历有广泛的读者:病人自己、患者亲朋、医学同行、管理部门、保险单位等。因此、书写合格的门诊病历对提升医院品牌的作用是巨大的,是获得同行和社会认同的重要渠道。从某个角度看,写好门诊病历甚至比书写住院病历对社会的影响更大。

门诊病历书写格式

1.门诊病历首页要逐项填写(一般由挂号室填写),要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。

2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3.初诊病历

(1)病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史,而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

(2)系统体格检查(一般状况,心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。

(3)辅助检查重点进行。

(4)结合病史、体检、辅助检查,提示初步诊断。

(5)处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

5.每次记录均需签署全名。

现在,很多地方已经施行了门诊病历一本通,方便了医生的就诊,并且对于医院来讲,一本内容翔实,特别是在多家医院就过诊的门诊病历,就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验,都可以在病历上得以体现与反映。

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