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购买了医疗团体保险之后发生了意外,该如何理赔?

2019-01-03 10:12:47

  一、什么是医疗团体保险

  团体险是以团体为保险对象,以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同,保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险。它不是一个具体的险种,而是一种承保方式。团体医疗保险是指单位为员工购买的医疗保险,可以包含住院报销,门急诊报销,生育报销,住院津贴报销等,具体责任由单位跟保险公司协商确定。

  二、团体保险和个体保险的区别

  1、承保对象不同

  简单来说,个人保险的承保对象是单个的消费者,团体保险的承保对象是团体。

  在个人保险承保时,保险公司要考虑每一位投保人的风险情况,包括年龄、性别、职业、健康状况、病史、居住地和财务状况等,尤其是健康状况和病史对保险公司决定是否承保起着至关重要的作用。

  在团体保险承保时,不需要参团成员体检或提供任何可保证明,保险公司就予以承保。它的风险控制手段主要是投保单位的资格、被保险人是否为能够参加正常工作的在职人员,以及对投保人数和保险金额的限制。

  2、承保方式不同

  个人保险采用一张独立的保单约定投保人和保险人之间的权利和义务,投保单须填写投保人、被保险人的有关资料,以及关于受益人、保险金额、保费金额和缴付方式、签单日期等内容,保险条款则包括保险责任、责任免除等核心内容。

  团体保险中,无论被保险人有多少,都只用一张总的保单提供保障证明,这张总保单与个人保单内容相似,而且只给每个被保险人发放一张保险凭证。


图片来源:摄图网

  3、合同灵活性不同

  个人保险合同是格式合同,即保险人事先拟定合同的主要内容,投保人只能表示同意或不同意。

  而团体保险,尤其是当投保单位是较大规模的团体时,投保人可以就保单条款的设计和保险内容的制定与保险人进行协商。当然,团体保单也遵循一定的格式和包括一些特定的标准条款,但与个人保险合同相比具有明显的灵活性。

  4、成本与费率的计算方法不同

  团体保险手续简单,免体检,所以与个人保险相比,更能节约保险公司的业务管理费用。此外,与个人寿险依据生命表制定费率不同,团体保险一般以上一年度团体的理赔记录或经验计算本年度费率,即采用经验费率法。

  三、医疗团体保险赔付流程

  1、填写申请单

  首先要填写团体医疗理赔申请单,这个申请单可以在相应保险公司网站下载,公司人力一般也会提供,个人信息填写填写完整。在费用清单一栏中,填入医院出具单据中总金额,而不是只填自负部分,挂号费也包含在团队医疗赔付中,当然也可以让保险公司的理赔专员帮助填写。

  2、准备资料

  填完申请表,就是准备相关材料,门诊的话,只要将所有对应病历页复印,再提供医院的费用单据就可以了,个别保险公司可能还需要提供检查的结果报告,注意自己要留底。住院要准备的材料要多一些,检查报告是肯定需要了,同时需要住医小结,出院时需要向医院办公室索要,要注意出院小结上是有医院公章的。

  3、提供资料

  在理赔专员上门后,将所有单据提供给专员,现场初审正常后会提供回单,回单要妥善保存。

  4、领取理赔金

  一周内保险公司就会短信通知已受理,所投保单的保险公司一般15个工作日内就会赔付到账。

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