保险拒赔案例

15年6月某保险公司业务员小李找到隔壁老王，给他推荐一款内容为年存6000元，连续交5年，身故保险金12万元，若只是缴费一年，病故后也会赔偿12万元的健康险。通过考虑隔壁老王投保了，在此过程中，小李没有提及投保人的如实告知义务，也没有对隔壁老王健康信息进行询问，投保书中健康信息告知栏的内容，也不是隔壁老王填写的。今年7月，投保人隔壁老王突发脑血栓，入院治疗三日后身故。然后隔壁老王的爱人小明向保险公司申请理赔。保险公司理赔通知书称：“经公司核实，被保者隔壁老王存在的病史影响承保决定，投保前有所隐瞒没有如实告知，决定解除保险合同，不理赔也不退保费”。小明诉至法院。  

一审故法院判决，保险公司赔偿原告小明12万元，并负担案件受理费。  

保险公司不服上述，中级人民法院称法院通过审理得知，保险公司采取了双重询问的方式，代理人口头询问以及制定详细的“健康信息告知表”，通过书面的方式进行了相关健康信息的询问，投保人应当对自身的健康情况进行如实告知投保者应在书面的告知表上如实填写自身的健康信息。  

二审法院经审理认为，保险公司制定的“健康信息告知表”加注了“如不涉及投保人保费豁免责任，则投保人健康信息告知栏无须填写”的内容。保险公司业务员小李出庭证实，没有询问投保者的健康状况，该表中的对勾都不是隔壁老王和小李打的。虽然隔壁老王有过住院治疗的病史，但是保险公司的业务人员没有对投保者的健康状况进行询问，因此隔壁老王未履行如实告知义务的情形不是故意的。因而二审法院维持了一审判决。  

提醒：在投保时，被保者有发生过疾病治疗的，由于保险公司、投保人和其他原因没有发现，从而投保的，就是我们经常所说的“带病投保”。保险公司很多时候对退保的要求比较宽松而对理赔却十分严格，很多时候会以投保者不诚信、没有履行充分告知义务而拒绝赔偿。这让导致投保者的权益发生损失。所以对于投保人告知义务的具体范围和举证责任，我国保险法作出了相关的规定：投保人要履行的如实告知义务仅限于保险公司的询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，举证责任由保险人承担。  保险人以投保人违反如实告知义务来解除保险合同的，人民法院不予支持。不够若是保险公司的如实告知的条款是有具体的内容的另说。

16年2月，隔壁老王发生腹痛、腹胀、心慌等症状，被确诊为风湿性心脏病。住院了21天，用了17万元。其退保的重疾险对此情况的规定是可赔偿10万元。隔壁老王向保险公司申请赔偿却被拒赔。于是隔壁老王提起诉讼，要求保险公司一次性给付10万元保险金；从隔壁老王被确定发生大病之日起，后续的保费可以不用交也还可以有所保障。对此，保险公司辩称，隔壁老王发生的风湿性心脏病是不在保障的范围内的，因而不理赔。合同只对心肌梗死的心脏病承担责任。  

法院认为，依据合同法和保险法规定，对格式条款有争议的，应依据常识来解释。格式条款的解释有两种以上的，应做出不利于提供格式条款一方的解释。一般常识来说，“心脏病”不但指“心肌梗塞”，风湿性心脏病也是心脏病。故法院判决，保险公司赔偿给隔壁老王10万元重疾保险金。从其被确定发生大病之日起，后续的保费不用交同时还可以继续享受保险待遇。  

综上所述，带病投保、得心脏病是否符合保险合同的规定皆有可能会被保险公司拒赔，投保者遭遇拒赔要学会拿起法律的武器来保护自己。