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大病险范围

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大病险范围

因为大病也即重大疾病,一旦发生不但自身的健康受到威胁,财产也会发生比较大的损失。虽然现在我国的社保医疗保险覆盖广,但是一旦遭遇重大疾病所造成的大额医疗费用能报销的比例是很低的,很容易面临因病返贫。此时大病险重疾险)就起到了应有的经济救助及保障功能。

大病险疾病范围是如何定义和使用的

参照我国保监会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,保险公司所设计推出的大病险(重大疾病保险),其保障的大病一定要把“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)”六种核心疾病涵盖在内。至于别的大病,保险公司可依据自身的需要选择要不要承保,可保险合同中和大病的名称以及定义有关的固定条款,是必须要按照这个规定进行统一的标准定义的。  

除此之外,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于重疾险不应当承担的保险责任也即免除责任也有一一罗列出来,比如“被保者服用、吸食或注射毒品”、“被保者感染艾滋病病毒或发生艾滋病”、“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”等等。保险公司设计的重疾险合同中规定的的除外责任一定要在这一范围之内,在范围外的不成立,归为无效。

大病险范围及保险责任如何认定

案例:  

2017年4月1日玲玲给自己买了一份两全保险(分红型)及附加重大疾病保险,这份保险提供保障的重疾种类有36种。同年8月玲玲由于不舒服被家人送往医院,经检查确诊为主动脉血管夹层脉瘤,要进行主动脉介入手术。因此玲玲向保险公司申请给付保险金,保险公司依保险合同中保障的36种大病没有把“行主动脉介入手术”包含在内为由,拒绝给付保险金。  

争议焦点:被保者所发生的疾病是不是保险合同保障范围内的病种?保险责任应当如何认定呢?  

综合评估:  

经审查,玲玲配置的重疾险的合同条款中虽然没有载明“行主动脉介入手术”,可却对“主动脉手术”承担支付保险金的责任。而保险公司辩称合同条款中对大病的定义是是指实际进行开胸或开腹的切除、置换、修补病损主要血管的手术,胸主动脉和腹主动脉的分支血管是不包含在内的,而玲玲患病所需要动的手术与传统的开胸人工血管置换术是不同的,它是主动脉支架植入术,保险合同的保障范围内没有这个规定,不涵盖在内,不赔付。  

案件评析:  

那么重疾的定义到底是怎么样的呢?其实重疾在医学角度的释义与保险合同中的约定也不是完全一致的,也有一定的差别。上述案例中,严格参照保险合同条款的约定,超过保险责任范围的解释是没有的,因而保险公司的处理方法是合理的。  

综上所述,大病险疾病范围是有统一的定义和使用规范的,被保者所患的疾病能不能理赔要看是否满足保险公司的合同规定的理赔条件,是不做扩大保险责任范围的解释的。