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医保报销范围

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医保报销范围

城镇职工医保是我国通过立法对职工的基本医疗权利承担保障的社会医保制度,是单位和职工共同缴费的;城镇居民医保是大人小孩都可以参保的,保费由个人缴费和政府补贴、补助组成。

2018年城镇居民医保报销范围有新变化

我国的合作医疗和城镇居民医保的住院保险是从2017年开始的,此后城镇居民医保报销范围等有以下变化:  

1、扩大了报销范围:药品、材料、检查、治疗等比原来新农合的范围覆盖更广,可报销的住院费用也多了。  

2、外出就医要办转诊备案手续:依据国家相关政策的要求,患者在当地的医院初诊,到其它地方的医院住院的,报销时需要提供当地市级医院出具的转院备案表。  

长期在外地居住的要把居住证明提交;外出时有急诊发生的提供急诊证明。  

3、异地就医直接结算:全国各省市主要医院已经试行异地就医直接结算,外出就医时须持“社会保障卡”和转院备案表到医保中心办理备案登记。  

没有医保卡的可随时持身份证到医保中心办理。还没办理身份证的未满18周岁的青少年儿童由父母亲持身份证、户口簿和电子免冠照片(一寸白底,规格358×441,小于100KB,分辨率350dpi)办理。  

如监护人并非父母亲或父母和子女的户口本不是同一个的,还需提供出生证。  

此外,要注意意外伤害住院在居民医保报销时,是不报销涉及交通事故、第三者责任等情况的医疗费用的。

2018年城镇职工医保报销范围

我国相关的法律法规规定,符合城镇职工医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和急诊、抢救的医疗费用,可依据相关的规定从城镇职工医保基金中获赔。  

1、药品报销  

纳入城镇职工医保保障范围内的药品,可分为两种:甲类和乙类。甲类药物是指全国基本统一的、可保证临床治疗基本需要的药物。它所需的费用是可以依据城镇职工医保的给付标准报销的。  

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市参照自身情况调整,这类药物先由职工自己垫付一定比例的费用后,再纳入城镇职工医保基金的赔付范围,并依据城镇职工医保的给付标准进行补偿。  

2、诊疗项目报销  

城镇职工医保诊疗项目要符合以下标准才赔付:  

(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;  

(2)由物价部门制定了收费标准;  

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。  

城镇职工医保给付部分费用的诊疗项目范围依据国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》决定。在职工医保支付部分费用诊疗项目目录范围内的,先由参保者依据规定比例自己给钱后,再参考基本医保的规定报销。属于城镇职工医保不报销费用诊疗项目目录范围内的,城镇职工医保基金不补偿。  

3、服务设施报销  

涵盖由定点医疗机构提供的,参保者在接受诊断、治疗和护理过程中所产生的生活服务设施,主要把住院床位费或门(急)诊留观床位费涵盖在内。  

4、个人帐户报销  

(1)门诊、急诊的医疗费用;  

(2)到定点零售药店购药的费用;  

(3)没有达到基本医保统筹基金起付标准的医疗费用;  

(4)在基本医保统筹基金起付标准之上的部分,按照比例应当由个人负担的医疗费用。  

5、职工医保统筹基金报销下列医疗费用  

(1)住院治疗的医疗费用;  

(2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;  

(3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。  

综上所述,合作医疗和城镇居民医保合并住院报销后,城镇居民医保在报销范围等方面有新变化,而城镇职工医疗保险的报销范围是符合报销规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用即可按照相关的比例进行补偿。