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保险理赔调查

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保险理赔调查
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  保险出险后,需要经过保险公司专业的保险理赔调查核定出险是否符合赔付相关规定,只有通过完整的保险理赔调查后我们才能够获得保险理赔金。

  实际上,保险公司针对保险出险报案的理赔调查都有比较成熟、完整的流程和核定标准,这项工作属于专业性工作,对于案件的分析、保险合同的审核、理赔流程的操作等等环节都要全面把控,保险理赔调查最终结果决定投保人或者受益人能否获得理赔、获得什么样的理赔,在这其中,可是大有学问的。

  “保险理赔难”的江湖说法已经流传已久,而真实的情况是这样吗?答案是否定的,无法获得保险理赔的原因有很多,其中一大部分问题都是出在了保险理赔调查环节,因此,只有详细的了解保险理赔调查,我们才能在出险后尽快获得理赔,挽回损失,真正实现保险的“保障有方”。

保险理赔调查是什么

  保险理赔调查—重在调查,就是保险公司工作人员结合保险条款以及事件发生的具体情况,在保险案件处理过程中,为了明确事实真相、核定保险责任而开展的一系列走访、调查、搜集、取证等理赔工作。

  在这里列举一部分具体的工作,例如事故现场勘察取证、案件当事人会谈了解情况、医疗跟踪、保单查询、合同条款核验等等。

  工作人员根据案情经过,进一步明确调查对象后,划分调查重点,确定具体调查方式,随后开展保险理赔调查工作。

  一般情况保险理赔调查分有两种情况,即及时报案调查和非及时报案调查。

  及时报案调查就是在保险案件发生后,第一时间进行报案或者被保险人处于就医、住院治疗状态下的案件。这类型案件要求保险理赔调查人员第一时间介入,搜集整理第一手理赔资料,根据调查进展调整调查计划,跟进案件,并最终做出理赔决定。这类型案件要求时效性,这也是保险公司对投保人或被保险人负责的表现,因为只有调查及时,才能尽快确定结果,保障投保人或者被保险人的权益。

  而非及时报案调查是指事故现场已经清理,被保险人的治疗、就医及其他善后工作均已完毕,但工作人员在理赔过程中需要对可疑疑点进行二次调查的案件。这类型案件一般是重点针对性的调查,主要是为了核实相关的资料、证明或其他与案件相关证据的真实性,与案件事实经过是否相符等。

保险理赔调查查什么

  保险理赔调查最重要的一个任务就是需要排除逆选择,通俗来讲就是要明确是否为恶意投保行为,是不是为了通过不正当行为和方式获取保费赔偿,当然,这其中也会有因为被保人的失误或者保险条款理解错误等造成的无法赔偿的现象。

  那么保险理赔调查到底差哪些内容呢?小诺以大家都比较关注的健康险为例,为大家详细的讲解一下。

  健康险理赔调查,第一步的工作是要通过医学部门、机构确定被保险人的具体病症、患病时间、发病频率等信息,进而确定是否有逆选择嫌疑。

  这一过程中会涉及到当事人医保记录、医院、药房的就诊、消费记录、工作单位提供的体检报告等资料。

  随后,保险调查人员要与保险代理人进行会谈,确认保险真实性,了解投保细节,确认投保符合流程规定;另一方面,还要了解当事人身份、工作、受益人身份关系等,这一环节其他险种的理赔调查也都会涉及。

  总结来说,保险理赔调查工作需要调查到案件详细经过、当事人真实情况、投保合理性、受益人关系、保险合同条款是否适用等内容。

保险理赔调查流程和准备资料

  保险理赔调查的流程,大致分为以下几个步骤:

事故报案

  出现事故后,向投保的保险公司进行报案,告知案件大致情况、被保险人信息等,随后保险公司工作人员进行案件介入。要注意的一点是,保险案件报案有一定的时限,寿险报案失效一般为5年,人身险一般为2年,部分险种需要根据投保保险公司具体规定而定。

资料

  除了必须的理赔申请书,主要有申请人证明资料、理赔证明资料两大部分,而不同险种需要出具的证明和资料也是不一样的。

初步核定

  工作人员将申请资料转交进行审核,初步核实后,材料齐全符合理赔要求的进行下一步工作,而有疑似责任免除事项的,工作人员会进行协谈或者深入调查。

理赔

  保险调查人员开展证据搜集工作,最后将调查结果统一反馈,交由协谈与理赔申请人进一步进行沟通。

协谈

  由专门的协谈人员与理赔申请人进行沟通,明确拒赔事由即原因,如有异议则会再次进行调查,以便了解案件情况,而最终会有两方面结果:理赔申请人接受拒赔通知,或者进入法律诉讼程序。

  保险事故的理赔关乎受益人能否获得理赔金,而申请人需要提供完整的相关证明和资料,保单、身份证、银行卡等基本资料是必须要有的,除此之外,还需要有身份及关系证明资料、保险事故证明资料,这两类资料前者是为了明确谁可以获得理赔金,后者是为了证明是否可以获取理赔。

  由于不同险种保障范围、理赔要求有所差别,每个险种需要的资料也不尽相同,具体资料要根据保险公司工作人员要求出具。

保险理赔调查过程注意事项

  关于报案,一定要及时,不在保险理赔时效范围内的报案是不予受理的,报案时案件情况要如实告知,相关人员信息要准确,以免后期理赔造成麻烦。

  保险公司受理报案后,及时准备申请理赔所需资料,未明确资料要及时与保险公司工作人确认,对于一些相关单位证明资料,要保证内容真实,符合保险理赔调查要求。

  在工作人员开启保险理赔调查后要积极配合,对于案件反馈要全面真实,尤其是涉及健康险健康告知或者意外险责任这样十分重要的信息,必须实事求是。

  保险公司作出赔付决定后,在领取理赔金后,要在理赔金收条回执签名并回复保险公司,这样完整的保险理赔才能结束,否则,后期可能会因为这样的情况造成更多麻烦。