【以案说险】重疾险理赔，确诊即赔...

案例概况

2022年3月，王女士为自己投保了某重疾险，保额30万元，保至70岁，年缴保费4200元，保障责任涵盖重大疾病、轻症及中症。投保时，王女士健康告知均填“否”，并签署了电子告知书。2023年12月，王女士因持续胸痛住院，被确诊为“急性心肌梗死”，出院后向保险公司申请重疾理赔，却被告知“只赔付轻症保额（6万元）”。王女士则认为，自己已经被医院确诊为急性心肌梗死，符合“确诊即赔”的预期，保险公司的指标要求属于“刁难人”。
保险公司表示，根据双方签订的重疾险保险条款约定，急性心肌梗死的重疾赔付需满足“心肌酶显著升高、心电图典型改变、持续胸痛”三项条件中的至少两项，结合王女士的病历记录来看，其仅符合心电图异常的条件，且心肌酶指标未达到合同约定的“显著升高”标准，不符合该保单约定的重疾赔付条件，因此仅能按“轻度心肌梗死”赔付轻症。

案例分析

1. 重疾险并非“所有重疾都确诊即赔”：根据我国《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》要求的28种法定重疾中，只有恶性肿瘤、严重Ⅲ度烧伤等少数疾病是“确诊即赔”，像急性心肌梗死、脑中风后遗症等疾病，需满足双方签订的保险合同约定的赔付条件，且经保险公司审核符合保险合同约定的保险责任后，才能按照合同约定的重疾保额进行赔付，这是行业统一规范，并非保险公司自定义。
2. 健康告知与条款释义的重要性：王女士投保时未仔细阅读条款中关于急性心肌梗死的赔付标准，误以为“确诊就赔”，这是常见的认知误区。此外，若投保时存在未如实告知的病史（比如既往胸痛未告知），也可能影响理赔，但本案中王女士的健康告知无遗漏。

风险提示

1. 读懂重疾险的三类赔付条件：第一类为确诊即赔，如恶性肿瘤——重度，需以病理诊断报告作为赔付依据；第二类为达到约定状态赔，如脑中风后遗症需确诊180天后仍有功能障碍；第三类为实施约定手术赔，如冠状动脉搭桥术。投保时务必要业务员逐条解释。
2. 健康告知要“如实问什么答什么”：不要因为怕麻烦就隐瞒病史，否则后续理赔可能被以“未如实告知”拒赔；
3. 确诊后及时联系保险公司：出险后及时报案，让理赔专员指导准备材料，避免因指标收集不全影响理赔判定。