重疾险理赔案例

案情：2014年51岁的李先生买了一份保额10万元的重大疾病保险。2年后，他由于身体不适到医院看病，别诊断为脑梗死、高血压，出院时医生给的结果是：右上肢肌力3-4级，右下肢肌力4级，右偏身痛觉退减。之后，李先生向保险公司申请重疾赔付，可保险公司拒赔，理由是保险合同约定“脑中风后遗症必须达到神经系统永久性的功能障碍”才达到理赔的标准，这样才会承担理赔责任！  

案件分析：  

购买了重疾险的保险受益人在确诊为确诊脑中风后后申请保险理赔，可由于疾病达到的程度没有满足保险合同的事先约定导致保险公司拒赔！这时候很多人都会怨保险公司，觉得保险公司是个大骗子，从而拒绝投保，以后可能会由于自己做的决定而发生更大的不可挽回的损失！  

其实保险合同对当事人双方都具有制约性的，不管是谁想要做出什么样的决定，都是要做到有据可依，不然是对是错谁也不知道，那怎么行？  

对于，保险合同来说，一旦签订了，合同生效后，所规定的权利和义务是一定要履行的。一般重疾险的保险合同会把要承担责任的疾病种类以及疾病的定义，达到何种程度才能获赔等规定在条款中载明。重疾险的疾病定义是我国保监会统一规定的，若是被保者发生的疾病是满足不了保险条款的理赔标准的，保险公司是有权利拒赔的。  

所以，大家在配置重疾险出险后要仔细看看保险合同对照一下自己发生的事故有没有在合同的保障范围内，有没有达到合同的理赔标准，以免发生不必要的保险纠纷！

案情：小红和小二结婚后，给小二买了一份保额30万元的重疾险。投保的一年后小二由于“发作性眩晕”住院，被医生诊断为脑梗死、冠心病。3个月后，小二以此为由向保险公司申请保险金给付。可保险公司作出了不给付保险金的决定，理由是小二在购买保险之前就已经有了高血压及心肌梗塞病史，但是在购买保险的时候没有在保单的健康告知处如实告知，所以作出不赔偿的决定！  

案例分析：  

“如实告知义务”是在我国的保险法中有相关的规定的，是投保人一定要履行会影响后续赔付的法律义务。假如投保人在购买保险的时候没有对如实告知的义务进行履行，且没有告知的事项足以对保险公司决定要不要同意承保或者提高保险费率产生影响的，保险公司是可以行使解除保险合同的权利的。投保人在购买保险时应当依据投保书的询问把被保者的身体状况、职业等相关的信息如实告知，不然对以后出险能不能获得赔付是有很大的影响的，也许保单的效力也会因此而发生变化。  

上述案例中的小二，在在购买保险的时候没有对自己过往发生的病史如实告知保险公司，出险后经保险公司的核保评估后判定小二没有如实告知的疾病属于满足拒赔条款规定范围内的疾病，依据我国的《保险法》及保险合同的约定，保险公司有权作出解除保险合同，不赔付，只退还保险费的决定。  

因而，大家在购买重疾险还是别的具有健康保障的产品也好，只有切切实实地履行如实告知义务，才能让自身以后发生的损失得到相应的赔偿，才能合法合规，毕竟无规矩不成方圆。  

其实保险行为是保险双方当事人建立的一种契约关系，其权利的行使和履行是有一定的程序和步骤，也有具体而明确的权利和义务的。对保险双方当事人来说，合同的签订，交了保费也就意味着保险契约关系的成立，保险合同中所载明的权利和义务是需要保险人和投保人按规行使的。很多保险理赔纠纷的产生，都是投保人对保险的权利和义务不够了解而引起的，这就要求投保人在投保之前要认真阅读保险的各个条款，遇到不懂的地方一定要询问保险公司的服务人员或者保险代理人，把自身的权利和义务搞清楚。同时，保险人在投保前后给投保人解释条款的时候，也许过程比较枯燥，但是投保人不要觉得听不听无所谓，这是要认真听的，特别是保险人提示投保者要注意的地方，一定要注意，不然很容易在后期出险而因此被拒赔的。  

综上所述，配置重疾险等健康险，投保前的如实告知很重要，不说或者是有意隐瞒的的很容易导致被拒赔的。若发生的保险事故是不满足保险的理赔标准的，一般也不可能获得赔付，大家要对自身的保险合同多加了解，以免发生不必要的保险纠纷！